目的：评价开展机器人手术后，良性疾病行子宫切除术最佳手术路径的临床变化。方法：通过回顾机器人手术出现后（-）因良性疾病子宫切除的队列（机器人后队列），将子宫可及性及大小作为衡量子宫切除的推荐手术入路。本文不包括腹腔镜全子宫切除术。通过机器人手术出现前（-）的另一个队列（机器人前队列）评价机器人手术开展后所带来的临床改变（），并评估相关手术费用。结果：两个队列在子宫大小、经阴产次及开腹手术史方面具有一致性。机器人前队列中（n=），例（67.7%）患者行阴式全子宫切除术，例（32.3%）患者行经腹全子宫切除术，其中决策推荐行阴式手术的患者中有15.1%（46/）选择了开腹手术。机器人后队列中（n=1,）,例（56.1%）患者行阴式全子宫切除术，例（32.6%）患者行机器人全子宫切除术，例（11.4%）患者行经腹全子宫切除术。其中例决策推荐行阴式手术的患者中，38例（5.1%）患者手术中包含开腹操作，例（20.7%）包含机器人技术。与阴式全子宫切除术相比，机器人全子宫切除术手术时间更长（vs59分钟，P＜.），手术部位（4.7%vs0.2%，P＜.）及泌尿道感染率更高（8.1%vs4.1%，P＜.05），但两者主要并发症（P=0.27）和再入院（P=0.27）的发生率无明显差异。若实际手术入路与推荐一致，5年内可节省医疗保健费用大约$,。结论：当临床决策指定阴式全子宫切除术为推荐手术入路，阴式全子宫切除术较其他手术入路手术时间更短，感染率更低，花费更少。阴式全子宫切除术应为首选手术入路。
（ObsttGyncol.;(1):-）DOI:10./AOG.0756
年，美国共有超过,例子宫切除术，大多系以子宫肌瘤（40.7%）或子宫内膜异位症（17.7%）为指征[1，2]。美国妇产科医师协会（AmricanCollgofObsttriciansandGyncologists，ACOG）发布了关于“良性疾病子宫切除的手术入路选择”的委员会意见[2]，指出阴式全子宫切除术相比腹腔镜手术或开腹手术，并发症发生率更低，术后结局更好。一项Cochran综述重申了类似观点[3]。
手术方式的选择并没有统一标准，针对不同的适应症、体格检查特点、伴随症状及个人经验，医生的偏好也有所不同。Kovac等人[4]发表过一个针对良性疾病子宫切除手术入路选择的专业算法，发现阴式全子宫切除术在很多之前行开腹手术的患者中获得成功[4-6]。在机器人手术时代，临床医生需要一个有证据支持的方法帮助患者选择合适的手术入路，但目前这一方法尚未得到验证。
一项全国研究发现子宫切除术的总数量在下降，其中经腹及经阴手术数量减少，而机器人手术数量增加[7]。报告中居民和研究负责人的意见中表达了对于有些医生不喜欢或不能行阴式全子宫切除术的担心。目前证据表明内镜技术的开始以来，包括机器人手术的发展，阴式全子宫切除术未得到充分应用。
本文应用临床决策演算法回顾性评估因良性疾病行单纯子宫切除术的手术入路。旨在研究机器人手术开展后的临床模式转变，并比较推荐与实际施行经阴手术及机器人手术的比率，分析其手术结局及费用。
材料及方法
该机构的五名妇科手术医生（J.J.S.,J.A.O.,J.N.B.-G.,S.C.D.,andJ.B.G.)回顾了已发表的子宫切除手术入路的演算法，将子宫可及性（如阴道直径、倾斜程度）和子宫大小纳入考虑，提出了改良的临床决策演算法[4-6]。与之前的演算法明显不同的是本文将机器人手术作为新的手术入路纳入（图1）。
本研究经过梅奥诊所伦理审查委员会（ThMayoClinicInstitutionalRviwBoard）批准。纳入本机构数据库中年1月1日至年12月31日因良性疾病行子宫切除术的患者作为一个队列（机器人后队列）。另一个队列（机器人前队列）则纳入年1月1日至年12月31日行子宫切除术的患者，以此为基准评估年开展机器人手术后的临床变化。排除年至年的手术患者，目的是减少潜在的机器人学习曲线作用对结果的影响[8]。应用严格的排除标准建立单纯良性疾病切除子宫的队列，尽可能减少影响手术入路选择的情况，如癌症、盆腔器官下垂、降低发病风险的手术及同期手术（Box-1）。本研究中包含了阴式全子宫切除术，机器人全子宫切除术和经腹全子宫切除术。因为手术技术的不一致，尤其是腹腔镜手术切除的范围不一致，本研究排除完全的腹腔镜手术和腹腔镜辅助的经阴手术。
年至年间，本机构妇科手术组共有9名手术医生，其中7名（77.8%）有超过2年的工作经验（截止年1月）。年至年间，共有13名手术医生（8名与-年间重叠），其中10名（76.9%）有超过2年的工作经验（截止年1月）。
2名作者(J.J.S.和D.A.C.L)从电子健康档案中收集纳入患者的临床特点、病史、体格检查、实验室及影像学检查结果、手术资料、术后访视及电话随访资料。依据改良并发症严重程度分级系统对术后并发症进行分类及分级[9]。数据直接录入REDCap电子数据采集系统。在资料收集开始前，2名作者（J.J.S.和D.A.C.L.）共同核实了收集信息的参数列表及REDCap上预先设定的相应代码，确认健康档案信息。研究统计学专家执行逻辑编辑检查，记录不一致的数据并在统计分析前进行处理。
体检结果采用口述描写记录，因而造成盆腔检查特征描述多样性。为确保一致性，设定为：“正常”；未描述阴道直径、子宫大小、活动度（反映足够的阴道空间）；子宫大小＜12周妊娠。体格检查未描述子宫大小者，若有术前影像学资料，则结合子宫大小计算公式评估子宫大小[10]。若两者皆无，则根据术后病理标本的重量评估子宫大小作为回顾性资料使用。对于每一个患者，通过决策得出推荐手术入路（图1）.根据ACOG专家意见将适合行阴式全子宫切除术的子宫大小的标准定为≤g[2]。
任何一个临床方案，如果手术医生选择了比决策推荐的手术入路侵袭性更小的术式，则视为未偏离推荐手术入路。比如，对于一个子宫较大（如孕14周大小）的患者，推荐行腹腔镜或机器人手术，但实际也可行阴式手术，这种情况下如果选择了阴式手术，则不视为偏离。
数据分析使用SAS9.3。通过X2检验或Fishr确切检验分析两队列的分类变量，Wilcoxon秩序检验分析顺序变量，两样本的t检验分析连续变量。P值为双侧，P＜0.05视为有统计学差异。对以下3种影响术后健康的相关因素分别分析：泌尿道感染、手术部位感染、术后并发症（3级及以上，使用侵袭性更强的干预措施或治疗）。单变量及多变量logistic回归模型分析每一个结局的相关因素。多变量分析的所有因素通过传统的逐步变量筛选方法和逆向变量筛选方法建立简单模型，P值＜0.05的变量保存在最终模型中。此外，应用GLMSELECT程序将结果编码为±1拟合具有套索惩罚（alassopnalty）、交叉验证的逻辑回归模型（logisticrgrssionmodl）。LASSO模型筛选变量则通过缩减相关变量的参数系数，将不相关变量的系数定为0。当惩罚函数放宽后，两模型确定相同的变量子集，并使用该变量子集拟合最终的多变量回归模型。比值比（OR）和回归模型估计95%置信区间（CI）评估相关性。最后，在机器人后队列中进行花费评估，比较推荐子宫切除手术入路和实际子宫切除手术入路的花费差异。
结果
在机器人后队列（-）中共有1,名患者，其中名（9.1%）由于缺少子宫可及性资料不能由决策推荐手术入路被排除，最终1,名患者纳入分析。在机器人前队列（-）中共有名患者，其中24名（4.8%）被排除（2名缺少子宫大小资料，22名缺少子宫可及性资料），最终纳入名患者。子宫大小的评估，81.1%来自盆腔体格检查，5.7%来自术前影像学检查，13.2%来自术后病理分析。
机器人后队列与机器人前队列患者在子宫重量＞g（基于病理分析）（19.9%vs20.9%）、无经阴分娩史（30.7%vs28.4%）和既往开腹手术史（38.2%vs36.4%）方面无统计学差异。表1分别总结了两队列的实际手术入路和决策推荐入路。机器人前队列中，阴式全子宫切除术例（67.7%），经腹全子宫切除术例（32.3%）；演算推荐阴式手术的例患者中，有46例（15.1%）实际行经腹全子宫切除术。机器人后队列中，阴式全子宫切除术例（56.1%），机器人全子宫切除术例（32.6%），经腹全子宫切除术例（11.4%）；推荐阴式手术的例患者中，有38例（5.1%）行经腹全子宫切除术，例（20.7%）术中使用了机器人。因此，决策推荐阴式手术的患者，在机器人手术开展后，实际手术入路发生了更多的偏离（机器人后队列25.8%vs机器人前队列15.1%，P＜0.）。
机器人后队列中决策推荐行阴式手术的患者中，行阴式手术和行机器人手术的两组在患者的年龄、ASA评分、术后输血、严重术后并发症（3级及以上）、再住院率等方面不具有统计学差异（表2）。在BMI指数、经阴分娩及剖宫产次数、术前诊断子宫内膜异位症或痛经、子宫重量大于g、手术时间、泌尿道感染、手术部位感染等方面有统计学差异，并且在机器人手术组发生率更高（表2）。
阴式手术组与机器人手术组在经阴分娩次数和剖宫产次数方面有统计学差异（P＜0.）。阴式手术组中有50例（9.1%）未经阴分娩患者，开腹手术组有18名（47.4%），推荐阴式手术实际行机器人手术组有88例（57.5%）。推荐阴式手术实际行机器人手术组中：经阴分娩1次及以上有65例（42.5%），2次及以上者37名（24.2%）。依照推荐行阴式手术组中：仅有1次剖宫产者49例（8.9%），2次者17例（3.1%），3次及以上者6例（1.1%）。对比实际行机器人手术组，该比例具有明显差异（P＜0.）：仅有1次剖宫产有24例（15.7%），2次者28例（18.3%），3次及以上者8例（5.2%）。
术前诊断为子宫内膜异位症，并且决策推荐行阴式手术的患者，实际选择手术入路的比例为：阴式手术15例（2.7%），机器人手术37例（24%），开腹手术13例（34.2%）（P＜0.）。因子宫内膜异位症行阴式全子宫切除术的患者术中均未更改手术入路。
推荐行阴式手术的患者中共有6例术中更换手术入路，其中行阴式手术者4例（0.7%），行机器人手术的2例（1.3%）。阴式手术组中的4例：2例因输尿管损伤和粘连转为开腹手术，1例为卵巢固有韧带出血转为腹腔镜手术，1例因致密粘连先转为腹腔镜手术后又转为开腹手术。机器人手术组因粘连及无法进入腹腔转为开腹手术。推荐行阴式手术的患者中，阴式手术组与机器人手术组两者在术后并发症的总发生率上无明显差异。然而，与阴式手术组相比，机器人手术组在泌尿道感染发生率（4.1%vs8.1%，P=.05）和手术部位感染发生率（0.2%vs4.7%，P＜.）均较高（表2）。
机器人后队列内推荐行机器人手术的患者中分为阴式手术组和机器人手术组，两组之间在年龄、ASA评分、术后输血等方面无明显统计学差异（表3），在手术时间和剖宫产史方面则有明显统计学差异。关于严重术后并发症（3级及以上），机器人手术组较阴式手术组更严重（4.0%vs0.0%，P=0.05），较开腹手术组无明显统计学差异（4.0%vs6.7%，P=0.48）。机器人手术组再住院率较阴式手术组更高（6.1%vs1.0%，P=0.04），但与开腹手术组无差别（6.1%vs11.9%,P=0.16）。
机器人后队列1,例患者，1,例术后随访30天内出现并发症。在1,例患者中，例（14.8%）出现至少1项并发症，其中55例达到1级并发症，例达到2级并发症，30例（2.4%）出现3级及以上并发症。另外，29例（2.3%）出现手术部位的感染，60例（4.7%）出现泌尿道感染。
通过单变量分析，与3级及以上并发症相关的因素总结在附录1中（在线获取