本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》,36(4):-.
DOI：10./j.fk040
作者：蔡晶，王泽华
基金项目：国家自然科学基金()
作者单位：华中科技大学同医院妇产科，湖北武汉
通讯作者：王泽华，电子信箱：zehuawang
.net20世纪六七十年代，德国妇产科医生KurtSemm（－）开创了腹腔镜手术的先河；到80年代，腹腔镜手术由于其创伤小、恢复快等优点得到普遍认可，并得以广泛开展；90年代出现腹腔镜机器人手术；一直到现在，腹腔镜技术仍在蓬勃发展，相关设备和技术也日趋成熟。然而，年发表于《新英格兰医学杂志》的两项研究（LACC研究和美国癌症数据库队列研究）显示，早期子宫颈癌患者腹腔镜手术后复发和死亡风险均显著高于开腹手术，引发了国内外同行的激烈讨论：我们是否应该放弃子宫颈癌腹腔镜手术？作为权威的指南机构，美国国家综合癌症网络（NCCN）提出“开腹手术为根治性子宫切除术的标准方式。如患者希望行微创手术，需告知风险”；德国妇产科学会（DGGG）提出“决定手术方式前，必须告知ⅠA1（LVSI阳性）、ⅠA2或ⅠB1子宫颈癌患者LACC研究的结果”。而质疑者则认为LACC研究结果不可靠，研究设计存在缺陷，如15%的患者病理资料不全，开腹组生存率异常高，未充分考虑各中心手术质量的不均衡性导致的结果偏倚；此外，年文章提出相反证据：单中心长期随访数据发现子宫颈癌开腹和微创手术患者生存并无显著差异，同时美国癌症数据库（SEER）数据分析显示其他盆腔恶性肿瘤开腹和微创手术（如前列腺切除术）患者生存率相当。这些争议使子宫颈癌手术方式的选择陷入两难的境地。1
对LACC研究的审视
LACC研究采用的是多中心前瞻性随机对照研究（RCT），所得证据级别高，因此得到了大多数人的认可。然而，即使是RCT研究也存在偏倚，尤其是关于复杂干预的研究（如手术治疗），干预越复杂，涉及的因素越多，复杂性偏倚越难以控制。与药物研究相比，手术方式的研究要困难得多，手术RCT的设计和实施难度也要大得多。主要原因在于影响手术实施和手术效果的因素很多，难以实现治疗的标准化。手术的实施不仅依靠手术器械，更依赖手术者。医师手术水平的高低直接影响手术的效果，而腹腔镜手术相较于开腹手术出现较晚，技术难度更大，术者需要一定的练习和积累才能达到较高的手术水平；且一项日本的研究显示，个中心的早期子宫颈癌患者生存率存在显著差异，高手术量中心（5年内完成根治性子宫切除术≥例）显著优于中低手术量中心。可见，术者和中心的个体差异对患者生存的影响不容忽视。LACC研究共纳入33个中心的例微创和例开腹手术，每中心平均入组＜10例微创手术患者，对术者的质控也仅限于2个手术录像，并不能确保手术的质量。此外，其他因素，如手术室环境、团队经验、并发症处理、术后辅助治疗等等，均会影响最终的患者生存期。因此，在我们评估早期子宫颈癌微创手术的疗效和风险时应充分考虑学习曲线和其他混杂因素，如采用基于手术专家的RCT设计，仅纳入高水平中心的高水平术者，从而平衡术者以及手术相关环节的异质性，尽量减少学习曲线偏倚和复杂性偏倚，以期得出更加可靠的结论。2
子宫颈癌腹腔镜手术的潜在问题及改进
子宫颈癌腹腔镜手术本身的无瘤原则也是大家